有些代表喜歡從醫(yī)院的辦公大樓等方面去看的醫(yī)院的實力，其實這是不準確的不科學的，因為決定一家醫(yī)院的接診能力更重要的還是診療設(shè)備。

對于醫(yī)藥代表來說，醫(yī)院和醫(yī)生是你的直接目標客服，但是從產(chǎn)品的銷售鏈來說，病患者才是真正的使用者。沒有病人，醫(yī)生要給誰開處方？你的藥又如何能夠上量呢？可見病人是決定你的藥品在該院銷量多少的關(guān)鍵所在。

通常情況下，代表為獲取相關(guān)信息而進行的對病人的觀察，應(yīng)從病人的類型，數(shù)量以及質(zhì)量等諸多方面入手。

首先觀察病人的類型。不同的病用不同的藥去治療，對于專門整治內(nèi)科的醫(yī)院，即使再好的外科藥也無力無立足之地。而對于專門整治外科的醫(yī)院，內(nèi)科藥也同樣是上不了量了，也就是說病人的病情要與你的藥品相關(guān)。

其次，觀察病人的數(shù)量。病人的數(shù)量與藥品的用量有很大的關(guān)系沒有一定數(shù)量的病人，你的藥品銷量就上不去。

要了解醫(yī)生的興趣愛好察是很重要的，作為一名醫(yī)藥代表你絕對不能忽視任何可以讓你確定醫(yī)生興趣愛好的資料，絕對不要忽略所看到的每一件事情。

比如當你在目標醫(yī)生的診室里看到其桌面上、窗臺下都擺著某種花草，就可以基本確定他是一個喜好養(yǎng)花的人，好養(yǎng)花的人。如果他的辦公桌玻璃板下壓著她女兒的照片，你就完全可以從他的孩子說起，從而為銷售營造一個比較和諧融洽的談話氛圍。如果你發(fā)現(xiàn)目標醫(yī)生正在津津有味地看著報紙的NBA新聞，你就可以說NBA明星作為話題的切入點。

觀察的項目。

笑容

著裝

用具

配飾。

基于上述考慮，有些醫(yī)藥代表在觀察客戶時總是站的遠遠的，因為這樣最能讓客戶感到放心，其實過于疏遠的距離是不恰當?shù)模瑫尶蛻粲斜焕渎?、不受重視的感覺，通常情況下，應(yīng)該保持在三米距離以內(nèi)，一般情況下的適度距離是一米以上。

在觀察客戶是需要你投入百分之百的感情，隨意觀察是起不到任何效果的，就拿喝茶這個日常生活中最常見的例子來說，只有認真觀察，你才會發(fā)現(xiàn)哪個客戶喜歡喝綠茶，哪個客戶喜歡喝紅茶。哪個客服只喜歡喝白開水，或者哪一個客戶喝的快，那個客戶喝的慢。如果只是隨意的看看你能從中發(fā)現(xiàn)什么嗎？

來源：國家食品藥品監(jiān)督管理總局

美國醫(yī)療器械監(jiān)管至今已有一百多年的歷史，而其監(jiān)管部門美國食品藥品管理局（以下簡稱FDA）也已從1862年美國農(nóng)業(yè)部的一個化學辦公室發(fā)展成為世界上重要的食品、藥品、醫(yī)療器械監(jiān)管機構(gòu)。由于美國最早立法管理醫(yī)療器械，其創(chuàng)立的分類管理辦法已被普遍接受，因此美國管理醫(yī)療器械的法規(guī)和模式在國際上有很大的影響力。

一、立法狀況
1976年美國國會正式通過了《食品、藥品和化妝品法》（Federal Food，Drug，and Cosmetic Act，簡稱“FD&C Act”）修正案，加強了對醫(yī)療器械進行監(jiān)督和管理的力度，并確立了對醫(yī)療器械實行分類管理的辦法。這是國際上第一個國家立法，并規(guī)定由政府行政部門對醫(yī)療器械進行監(jiān)督管理。而在后續(xù)的30多年間，美國國會又先后通過了醫(yī)療器械安全法案 (SMDA)、乳腺X線設(shè)備質(zhì)量標準法案(MQSA)、FDA監(jiān)管現(xiàn)代化法案(FDAMA)、醫(yī)療器械申報費用和現(xiàn)代化法案 (MDUFMA) 、醫(yī)療器械申報費用穩(wěn)定法案 (MDUFSA) 、FDA 修正法案 (FDAAA)等一系列規(guī)定，在1976年修正案的基礎(chǔ)上又增加了許多內(nèi)容，始終確保法規(guī)與醫(yī)療器械發(fā)展相適應(yīng)。
美國聯(lián)邦食品藥品和化妝品法令是美國聯(lián)邦法典第九章，通常稱其為標題21（Title 21）。此部分是對食品、藥物、醫(yī)療器械的規(guī)定，共9卷，由1-99部分、100-169部分、170-199部分、200-299部分、300-499部分、500-599部分、600-799部分、800-1299部分以及1300部分至結(jié)束組成，其中前8卷（1-1299部分）包括第I章—食品及藥物管理局、衛(wèi)生和福利部。第9卷（1300部分至結(jié)束）包括第II章—禁藥取締機構(gòu)、律政司署以及第III章—國家藥物控制政策辦公室。
而在這些卷當中，第8卷的800-1299部分為醫(yī)療器械的法令，按照產(chǎn)品要求不同分為5個子章節(jié)，分別為子章節(jié)H—醫(yī)療器械、子章節(jié)I—乳腺造影質(zhì)量標準法案、子章節(jié)J—放射衛(wèi)生、子章節(jié)K【預(yù)留】、子章節(jié)L—食品及藥物管理局依照某些其他的法案執(zhí)行的法規(guī)。在這些子章節(jié)中，對醫(yī)療器械監(jiān)管的不同環(huán)節(jié)，如對標識、廠商、召回的權(quán)限、質(zhì)量體系規(guī)章、醫(yī)療設(shè)備分級程序、性能標準形成的程序等內(nèi)容分別進行了規(guī)定，均用“第XXXX.XXXX節(jié)”這種法規(guī)代碼的形式表示。對于通用概念性內(nèi)容，在法規(guī)代碼后一般會給出詳細的描述，包括定義、使用目的、一般要求和原始出處；而對于具體的醫(yī)療器械項目，則列出其通用項目名稱、定義、分類、要求及原始出處。
二、組織機構(gòu)設(shè)置及運作方式
（一）組織機構(gòu)設(shè)置
FDA是美國人類和健康服務(wù)部（Department of Health & Human Services，簡稱“DHHS”）的下設(shè)機構(gòu)之一。其組織架構(gòu)類似于我國的海關(guān)系統(tǒng)，為垂直管理，由FDA總部和美國各大區(qū)、地區(qū)派駐機構(gòu)組成，人員統(tǒng)一由FDA管理。截至目前，F(xiàn)DA共有超過10000名雇員，其中近三分之二的雇員在FDA總部工作，而其他近三分之一的雇員則在包括5個大區(qū)辦公室和20個地區(qū)辦公室在內(nèi)的近150個辦公室和實驗室工作。
FDA總部共由生物制品評價研究中心（CBER）、器械和放射產(chǎn)品健康中心（CDRH）、藥物評價研究中心（CDER）等部門組成。除血源篩查的醫(yī)療器械由生物制品評價研究中心（CBER）負責管理外，其余的醫(yī)療器械產(chǎn)品均由器械和放射產(chǎn)品健康中心（CDRH）負責管理。
其中，器械和放射產(chǎn)品健康中心主要負責下列工作：
1.對科研或者臨床用途的醫(yī)療器械申請進行審查。
2.收集、分析并處理醫(yī)療器械和放射性電子產(chǎn)品在使用中有關(guān)損傷和其他經(jīng)驗的信息。
3.為放射性電子產(chǎn)品和醫(yī)療器械建立良好生產(chǎn)實踐規(guī)范（Good Manufacturing Practice，簡稱GMP）以及性能標準，并組織實施。
4.對醫(yī)療器械和放射性電子產(chǎn)品的符合性進行監(jiān)管。
5.為小規(guī)模醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)提供技術(shù)性及其他非經(jīng)濟性幫助。
CDRH下設(shè)六個辦公室，有器械評價辦公室、科學及工程技術(shù)辦公室、體外診斷試劑評價安全辦公室、交流教育辦公室、符合性辦公室以及生物統(tǒng)計和監(jiān)督辦公室，約有雇員1100人，負責不同種類、不同方面醫(yī)療器械的管理。

（二）運作方式
在美國，醫(yī)療器械的上市前審批由FDA總部進行統(tǒng)一管理，雖然有一部分產(chǎn)品可由第三方機構(gòu)進行審評，但最終的批準權(quán)都還是在FDA總部，大區(qū)辦公室和地區(qū)辦公室等地方派駐機構(gòu)都沒有上市前審批的權(quán)限。而地方派駐機構(gòu)主要是在日常監(jiān)管中發(fā)揮作用，他們在法律授予的職責范圍內(nèi)完成自己的工作，并協(xié)助FDA總部完成一些其他工作。

三、產(chǎn)品分類
FDA對醫(yī)療器械實行分類管理，根據(jù)風險等級和管理程度把醫(yī)療器械分成3類進行上市前管理。FDA從科學、工程和臨床專家以及消費者和工業(yè)組織推薦的候選人中挑選出一些專家組成分類專家委員會，其中消費者和工業(yè)組織代表沒有投票權(quán)。FDA會根據(jù)專家委員會的建議最終決定醫(yī)療器械產(chǎn)品的詳細分類，在定期公布這些分類結(jié)果的同時，每年還會對法規(guī)代碼庫進行更新。
I類產(chǎn)品為“普通管理（General Controls）”產(chǎn)品，是指風險小或無風險的產(chǎn)品，如醫(yī)用手套、壓舌板、手動手術(shù)器械等，這類產(chǎn)品約占全部醫(yī)療器械的30%。FDA對這些產(chǎn)品大多豁免上市前通告程序，一般生產(chǎn)企業(yè)向FDA提交證明其符合GMP并進行登記后，產(chǎn)品即可上市銷售。
II類產(chǎn)品為“普通+特殊管理（General & Special Controls）”產(chǎn)品，其管理是在“普通管理”的基礎(chǔ)上，還要通過實施標準管理或特殊管理，以保證質(zhì)量和安全有效性的產(chǎn)品，這類產(chǎn)品約占全部醫(yī)療器械的62%。FDA只對少量的II類產(chǎn)品豁免上市前通告程序，其余大多數(shù)產(chǎn)品均要求進行上市前通告（510K）。生產(chǎn)企業(yè)須在產(chǎn)品上市前90天向FDA提出申請，通過510K審查后，產(chǎn)品才能夠上市銷售。
III類產(chǎn)品為“上市前批準管理（Pre-market Approval，PMA）”產(chǎn)品，是指具有較高風險或危害性，或是支持或維護生命的產(chǎn)品，例如人工心臟瓣膜、心臟起搏器、人工晶體、人工血管等，這類產(chǎn)品約占全部醫(yī)療器械的8%。FDA對此類產(chǎn)品采用上市前批準制度，生產(chǎn)企業(yè)在產(chǎn)品上市前必須向FDA提交PMA申請書及相關(guān)資料，證明產(chǎn)品質(zhì)量符合要求，在臨床使用中安全有效。FDA在收到PMA申請后45天內(nèi)通知生產(chǎn)企業(yè)是否對此申請立案審查，并在180天（不包括生產(chǎn)企業(yè)重新補充資料的時間）內(nèi)對接受的申請做出是否批準的決定，只有當FDA做出批準申請的決定后，該產(chǎn)品才能上市銷售。
總體來講，F(xiàn)DA總部對近60%的醫(yī)療器械進行上市前通告（510K）或者上市前批準（PMA）的審查。

四、注冊形式及審批過程
在前面我們已經(jīng)提到FDA按風險等級對醫(yī)療器械實行分類管理，并由FDA總部對近60%的醫(yī)療器械進行上市前通告（510K）或者上市前批準（PMA）的審查，下面，將逐項地對不同種類產(chǎn)品的注冊形式和審批過程進行詳細描述。
（一） 豁免上市前通告的產(chǎn)品
絕大多數(shù)的I類產(chǎn)品和少量II類產(chǎn)品屬于豁免上市前通告的產(chǎn)品，這類產(chǎn)品上市無需經(jīng)過FDA審批，只需生產(chǎn)企業(yè)確認其產(chǎn)品符合相關(guān)規(guī)定，如：產(chǎn)品說明書、標簽和包裝標識符合21CFR801、809、812的要求，產(chǎn)品設(shè)計和生產(chǎn)符合21CFR820的要求等，并由生產(chǎn)企業(yè)向FDA提交保證其產(chǎn)品符合GMP的備案表后，這類產(chǎn)品就能夠上市銷售。

（二）需要進行上市前通告（510K）的產(chǎn)品
1.上市前通告（510K）的流程
510K是指通過對擬上市產(chǎn)品與已上市產(chǎn)品在安全性和有效性方面進行比較，在得出實質(zhì)性等同（Substantial Equivalence，簡稱SE）結(jié)論的前提下，進而獲得擬上市產(chǎn)品可以合法銷售的上市前通告的一條法規(guī)路徑。絕大多數(shù)II類產(chǎn)品屬于需要進行上市前通告（510K）的產(chǎn)品，這類產(chǎn)品是在普通管理的基礎(chǔ)上增加一些特殊要求，如：對標識的特殊要求、符合某些性能標準、符合FDA的指南等，以確保其臨床使用中的安全性和有效性。這類產(chǎn)品通常要由申請人提交資料證明其與已上市產(chǎn)品實質(zhì)性等同（SE），經(jīng)過FDA審查并取得510K確認信后方可上市銷售。同時，因其所涉及的具體情況不同，上市前通告又分為傳統(tǒng)510K（Traditional 510K）、簡略510K（Abbreviated 510K）和特殊510K（Special 510K）三個類型。下面將在表1中給出這三種不同類型申請的具體內(nèi)容。

表1 三種類型510K申請對照
申請人應(yīng)根據(jù)擬申請上市產(chǎn)品的情況在產(chǎn)品上市90天前向FDA提出不同的510K申請并報送相關(guān)資料，F(xiàn)DA在收到申請人提交的510K申請和相關(guān)資料后，首先會返回給申請人一封收到申請的確認信，并給予該申請一個K號，隨后申請產(chǎn)品將在相應(yīng)的部門進行審查，審查部門被要求在30天內(nèi)對申請資料進行審查，并作出是需要申請人補充資料還是出具判斷信。如需要補充資料，則以官方書面方式通知申請人需補充何種資料。待申請人按要求補充完申報資料后，審查部門會重新開始進行一個為期90天或30天的審查過程，根據(jù)補充資料及原申報資料的綜合情況對該510K申請做出最終判斷。如判斷為與已上市產(chǎn)品實質(zhì)性等同，則發(fā)給申請人一封實質(zhì)性等同的確認信，也就是我們經(jīng)?？吹降?10K信，該產(chǎn)品就可以上市銷售了。如判斷為與已上市產(chǎn)品不是實質(zhì)性等同，則發(fā)給申請人一封非實質(zhì)性等同的確認信，告知申請人可以用新的信息重新提交另一份510K申請或者提出PMA申請。至此，一份510K的審查就進行完畢了。

2.實質(zhì)性等同（SE）的判定標準
顧名思義，實質(zhì)性等同是指擬上市產(chǎn)品與已上市產(chǎn)品相比，在安全性和有效性方面達到了相同水平。在美國，已上市產(chǎn)品是指滿足下列條件之一的產(chǎn)品：
（1）1976年5月28日前合法上市的。
（2）從III類被重新劃分到II類和I類的。
（3）經(jīng)過510K審查被認定為實質(zhì)性等同的。
與已上市產(chǎn)品進行對比后，達到下列標準之一的則被認為達到實質(zhì)性等 同：
（1）具有相同的預(yù)期用途及技術(shù)參數(shù)。
（2）具有相同的預(yù)期用途及不同的技術(shù)參數(shù)，但沒有引起安全性、有效性方面新的問題，且能夠證明與已上市產(chǎn)品具有相同的安全性和有效性，相關(guān)信息已提交給FDA。

（三）需要進行上市前批準（PMA）的產(chǎn)品
1.PMA的申請
所有的III類產(chǎn)品和新產(chǎn)品均屬于需要經(jīng)過上市前批準（PMA）方可合法上市，申請人必須按照21CFR814.20的要求向FDA提出PMA申請并報送相關(guān)資料。
PMA申請根據(jù)情況不同可分為新的PMA申請和PMA補充申請，其中新的PMA申請是指申請人對所生產(chǎn)的從未被FDA批準過的III類產(chǎn)品或新產(chǎn)品提出的申請，而PMA補充申請則是申請人擬對一個已批準PMA申請的產(chǎn)品進行影響安全性和有效性的改變前提出的申請。
對于上述PMA申請，F(xiàn)DA將在收到申請后的45天內(nèi)，書面通知申請人該申請是否已經(jīng)被立案審查。如果FDA拒絕立案，將書面通知申請人申請中存在的缺陷及拒絕立案的理由，申請人可以選擇按照通知要求補充資料后重新申請，也可以要求重新討論或者復(fù)審；如果FDA決定立案審查，書面通知中將包含該PMA的引用編號和立案日期，并開始為期180天的審查。

2.PMA的審查過程
FDA對該PMA申請進行行政性、科學性和法規(guī)性審查的同時，該申請還將被顧問委員會審查，顧問委員會審查后會向FDA提交一份包括有對該PMA的建議及做出這些建議的根據(jù)的報告，F(xiàn)DA會綜合上述審查結(jié)果做出結(jié)論，一般有以下兩種情況：
（1）如未發(fā)現(xiàn)該PMA申請具有21CFR814.45中規(guī)定的任意一種拒絕批準的情形，則FDA將為申請人發(fā)布一項批準該PMA申請的指令，并給申請人寄去可批準信件，可批準信件中包括FDA要求申請人提供的信息或為獲得批準要求申請人符合的條件。申請人在收到可批準信件后可向FDA做出按照信件要求修正該PMA，或者申請再審查，或撤銷該PMA申請的答復(fù)。
（2）如認為該PMA申請具有21CFR814.45中規(guī)定的一種或幾種拒絕批準的情形，則FDA將給申請人寄去不可批準信件，不可批準信件中包括申請中存在的缺陷、適用依據(jù)及確定該PMA可被批準要求申請人采取的措施。申請人在收到不可批準信件后可向FDA做出按照信件要求修正該PMA，或者申請再審查，或者撤銷該PMA申請的答復(fù)。

3.PMA修正
在PMA申請已被立案之后，申請人可以對尚未做出最后決定的PMA申請或PMA補充申請主動進行修改，但應(yīng)說明提交修改的原因。FDA也可要求申請人修正PMA申請或PMA補充申請中的任何信息以便于FDA或適當?shù)念檰栁瘑T會完成對上述申請的審查。

4.PMA判定
根據(jù)申請人答復(fù)的不同，F(xiàn)DA也會做出下列不同的判定：
（1）申請人根據(jù)信件要求提交了PMA修正，且經(jīng)過審查符合相關(guān)要求，F(xiàn)DA會發(fā)給申請人PMA批準信，一般在該批準信內(nèi)FDA會按照21CFR814.82的規(guī)定增加對該PMA批準后的要求。
（2）申請人未在180天內(nèi)以書面形式對FDA發(fā)出的書面修正、可批準或不可批準信件進行答復(fù)，或以書面形式通知FDA已撤銷該PMA申請，F(xiàn)DA將會作出撤銷該PMA的決定。
（3）如果申請人按照可批準或不可批準信件的要求遞交了修正，但在法規(guī)中依然有拒絕批準的根據(jù)；或申請人以書面形式通知FDA將不遞交要求的修正的，F(xiàn)DA將會做出拒絕批準該PMA的決定。

5.PMA再遞交
PMA申請或PMA補充申請被撤銷或者PMA申請或PMA補充申請被拒絕批準后，申請人可以對上述申請再次遞交，但應(yīng)與21CFR814.20或814.39的要求一致，并且包括第一次遞交時分派的PMA編號和申請人再次遞交該申請的原因。

（四）可由第三方（Third Party）審核的產(chǎn)品
對于占有60%美國市場份額的II類產(chǎn)品，F(xiàn)DA在麻醉、心血管、臨床化學、牙科、耳鼻喉、腸胃、整形外科、常規(guī)設(shè)備、血液學、免疫學、微生物學、神經(jīng)學、產(chǎn)科、眼科、病理學、物理治療學、放射學和毒物學等15類產(chǎn)品范疇中，抽取了部分產(chǎn)品（I類和II類需要完成510（K）申報方能進入美國市場、不屬于植入式、支持或維護生命設(shè)備、且不需要進行人體臨床研究的產(chǎn)品）授權(quán)給了11家機構(gòu)（表2所示）進行第三方審核，從而加快了這類產(chǎn)品完成美國市場準入的進度。（當然，對于可由第三方審核的醫(yī)療器械，制造商仍然可以向FDA直接申請市場準入審核，而并非必須要經(jīng)由第三方機構(gòu)。）

表2 FDA授權(quán)第三方審核機構(gòu)列表

1.成為FDA授權(quán)第三方審核機構(gòu)應(yīng)具備的資格
美國食品藥品及化妝品法案FD&C Act第704條款規(guī)定了成為FDA授權(quán)第三方審核機構(gòu)應(yīng)滿足的基本要求：
（1）必須是合法的實體機構(gòu)，但不得隸屬于聯(lián)邦政府。必須是不受制造商、供應(yīng)商或賣主控制的獨立組織，不和制造商、供應(yīng)商和賣主之間有組織結(jié)構(gòu)上、實際性的和財務(wù)上的利益關(guān)系，并且不從事醫(yī)療器械的設(shè)計、裝配、銷售或維修工作。
（2）必須有足夠的擁有審核和檢查經(jīng)驗、技巧及受過必須培訓(xùn)和教育的工作人員，F(xiàn)DA要求第三方審核機構(gòu)工作人員應(yīng)當熟悉美國食品藥品及化妝品法案（FD&C Act）、公眾健康服務(wù)法（Public Health Service Act）以及21CFR相關(guān)法規(guī)的要求。
（3）FDA將采用TPRB（Third Party Recognition Board）程序來評估申報機構(gòu)是否具備第三方審核能力。
2.FDA授權(quán)第三方審核機構(gòu)市場準入審核流程：
第三方機構(gòu)在對制造商遞交的市場準入文檔進行初步審核后，將審核意見、建議以及510（K）文檔轉(zhuǎn)交給FDA，按照法規(guī)的要求，F(xiàn)DA必須在30天之內(nèi)作出是否頒發(fā)市場準入許可信的決定。選擇FDA授權(quán)第三方審核機構(gòu)與選擇直接向FDA遞交市場準入審核差異表如下所示：

3.FDA對第三方審核機構(gòu)的監(jiān)管
隸屬于FDA器械和放射衛(wèi)生中心（CDRH）的投訴監(jiān)督辦公室（OC）將對FDA授權(quán)的第三方審核機構(gòu)依法進行監(jiān)管。
FDA將會對由第三方審核機構(gòu)完成的審核項目進行復(fù)審，并定期對第三方審核機構(gòu)進行檢查，以確保它們按照法規(guī)的要求進行相關(guān)審核工作并記錄過程。當有足夠的證據(jù)表明，第三方審核機構(gòu)與申報者之間存在著利益關(guān)系，F(xiàn)DA將會按照FD&C Act 704條款的要求啟動撤銷第三方審核機構(gòu)資格的程序。
FD&C Act 704條款規(guī)定，當?shù)谌綄徍藱C構(gòu)未按照標準和法規(guī)的要求履行程序，對公眾健康帶來威脅，或與設(shè)備制造商等機構(gòu)之間存在利益關(guān)系時，F(xiàn)DA將會撤銷第三方審核機構(gòu)資格。而截止到目前為止，F(xiàn)DA尚未對已經(jīng)授權(quán)的第三方審核機構(gòu)做出撤銷資格的判定。
五、臨床研究的管理
在美國，有10%-15%的II類產(chǎn)品在申請上市前通告（510K）及全部III類產(chǎn)品在申請上市前批準（PMA）時，都必須提交臨床研究資料。
對于需要提交臨床研究資料的產(chǎn)品，根據(jù)其風險程度的不同，又分為具有重大風險的器械（Significant Risk Device）和不具有重大風險的器械（Non-Significant Risk Device）。其中，具有重大風險的器械在進行臨床研究前，試驗發(fā)起人必須向FDA和機構(gòu)審查委員會（Institutional Review Board，簡稱IRB）提出申請，在經(jīng)這兩個機構(gòu)審查并獲得批準后，臨床研究方可開展。而不具有重大風險的器械在進行臨床研究前，試驗發(fā)起人只需向IRB提出申請，經(jīng)審查獲得批準后臨床研究即可開展。下面將對這兩種不同的臨床研究管理方式進行簡要的說明。
（一） 具有重大風險的器械（Significant Risk Device）
在21CFR812.3中，對具有重大風險的器械定義為：植入人體，用于支持或維持生命，對于診斷、治療、減輕或處理疾病有重要作用或者防止人體健康受到損害的器械。
如果試驗發(fā)起人判斷擬進行臨床研究的器械為具有重大風險的器械，那么試驗發(fā)起人應(yīng)當按照21CFR812.20的要求向FDA提交一份完整的IDE （Investigational Device Exemptions）申請的同時，按照21CFR812. 25和21CFR812.27的要求向IRB提交臨床研究計劃和預(yù)先研究報告。
FDA在收到發(fā)起人遞交的IDE申請后，將會通知發(fā)起人受到申請的日期，并給予該IDE申請一個編號。而IRB在收到發(fā)起人遞交的臨床研究計劃和預(yù)先研究報告后，會對這些資料進行審查，并有權(quán)作出批準、要求改進和拒絕批準的決定，而這些決定都將被發(fā)送給FDA。通常FDA會根據(jù)IRB的建議并依據(jù)21CFR812.30的規(guī)定在30日內(nèi)作出批準、有條件批準、拒絕批準或撤銷批準的決定，書面通知發(fā)起人。如發(fā)起人收到拒絕批準或撤銷批準的通知，如發(fā)起人對上述通知持有異議，可以依據(jù)21CFR第16部分的規(guī)定提請聽證。
在IDE申請被FDA批準之后，發(fā)起人必須保證進行臨床研究的器械符合21CFR812.5（標簽）、21CFR812.43（挑選研究和監(jiān)管人員）、21CFR50（受試者知情同意書）、21CFR812.46（監(jiān)管研究）、21CFR812.7（禁止宣傳和其他行為的禁令）、21CFR812.140（記錄）和21CFR812.150（報告）的要求后，方可開展臨床研究。在臨床研究的過程中，IRB應(yīng)當按照21CFR56部分的規(guī)定對臨床研究進行持續(xù)審查，F(xiàn)DA在臨床研究的過程中，可以對諸如設(shè)備存在的任何場所、記錄以及病人記錄等內(nèi)容進行任何方式的檢查，始終確保臨床研究符合法規(guī)要求。

（二） 具有非重大風險的器械（Non-Significant Risk Device）
具有非重大風險的器械即是除具有重大風險器械以外的器械，此類器械進行臨床研究不必向FDA提交IDE申請，只需按照21CFR812.2（b）的要求直接向IRB提交簡略IDE申請，并提交擬進行臨床研究的地點和判斷擬進行臨床研究的器械不具有重大風險的依據(jù)。如果IRB不同意并且判斷該器械具有重大風險，發(fā)起人必須在5個工作日內(nèi)將此信息報告給FDA，F(xiàn)DA如果判斷該器械為具有非重大風險的器械，并且在此問題上與IRB進行溝通并取得一致意見，將會批準這個IDE申請。
而一旦IDE申請被FDA或IRB批準之后，發(fā)起人也必須保證進行臨床研究的器械符合21CFR812.5（標簽）、IRB的批準、21CFR50（知情同意書，除非IRB根據(jù)21CFR56.109C的要求予以豁免）21CFR812.46（監(jiān)管研究）、21CFR812.140（記錄）、21CFR812.150（報告）、研究者的記錄和報告以及21CFR812.7（禁止宣傳和其他行為的禁令）的要求后，方可開展臨床研究。在臨床研究的過程中，IRB應(yīng)當按照21CFR56部分的規(guī)定對臨床研究進行持續(xù)審查，F(xiàn)DA在臨床研究的過程中，可以對諸如設(shè)備存在的任何場所、記錄以及病人記錄等內(nèi)容進行任何方式的檢查，始終確保臨床研究符合法規(guī)要求。
任何一個被批準的臨床研究在開始后進行的過程中，如果需要對臨床研究計劃有所改變，應(yīng)當按照21CFR812.35的規(guī)定向FDA或者IRB提交相應(yīng)的資料，如需FDA的批準，臨床研究應(yīng)當在FDA批準后方可繼續(xù)進行。

六、上市后監(jiān)管
FDA要求生產(chǎn)企業(yè)保證產(chǎn)品是在符合GMP要求的條件下生產(chǎn)出來的。在產(chǎn)品上市后，F(xiàn)DA會通過質(zhì)量體系檢查，建立追溯制度，不良事件報告，召回等手段來進行監(jiān)管。
（一）質(zhì)量體系檢查
對于I類產(chǎn)品，F(xiàn)DA一般每四年檢查一次質(zhì)量體系，對于II、III類產(chǎn)品，F(xiàn)DA一般每兩年檢查一次質(zhì)量體系。但若發(fā)現(xiàn)問題，F(xiàn)DA可隨時對生產(chǎn)企業(yè)進行檢查。并且，F(xiàn)DA可通過發(fā)警告信、扣押產(chǎn)品、強制召回產(chǎn)品等手段進行行政處罰，還可以通過新聞媒介影響生產(chǎn)企業(yè)。
（二）追溯制度
美國聯(lián)邦法規(guī)21CFR821部分規(guī)定了對于在設(shè)備單位外使用的用于支持、維持生命的設(shè)備或永久植入性設(shè)備，例如：心血管永久起搏電極，人工心臟瓣膜，直流除顫器等，產(chǎn)品制造商和銷售商應(yīng)當建立追溯制度，確保產(chǎn)品從生產(chǎn)開始，到銷售網(wǎng)絡(luò)（包括批發(fā)商、零售商、租賃商、其他商業(yè)企業(yè)、設(shè)備使用單位和得到許可的從業(yè)者），到使用設(shè)備的患者這一系列環(huán)節(jié)都是可追溯的，保證已上市產(chǎn)品的有效性。
（三） 不良事件報告
美國聯(lián)邦法規(guī)21CFR803部分規(guī)定了不良事件報告制度，要求醫(yī)療器械的制造商、進口商和使用單位，必須對已經(jīng)造成的死亡和嚴重傷害事件，或正在引起并可能造成的死亡和嚴重傷害事件的醫(yī)療器械，必須建立和維護不良事件檔案，并向FDA提交詳細的報告。同時，還要求醫(yī)療器械分銷商也要保留不良事件記錄。

（四） 召回
生產(chǎn)企業(yè)如對已上市的醫(yī)療器械發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，可以自行將產(chǎn)品召回，避免造成進一步的傷害。而美國聯(lián)邦法案21CFR810部分則規(guī)定了美國食品藥品監(jiān)管部門在監(jiān)管過程中行使召回權(quán)力的程序，在其監(jiān)管過程中，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械很可能導(dǎo)致嚴重不利于健康的后果或致人死亡，F(xiàn)DA可以下達一個停止銷售的命令。在命令下達之后，生產(chǎn)企業(yè)可以按照21CFR810.11的規(guī)定申請規(guī)章聽證，規(guī)章聽證可能會做出維持停止銷售、修改停止銷售和通告命令或強制要求生產(chǎn)企業(yè)召回醫(yī)療器械的決定。一旦FDA向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)出了強制召回的命令，那么，所有已經(jīng)流入市場的醫(yī)療器械均應(yīng)當被召回，以保證不對人體健康造成更大的傷害。

七、其他
（一）出口證明（CFG）
為了使美國生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的醫(yī)療器械能夠出口到世界其他國家或地區(qū)，F(xiàn)DA會給擬出口的器械開具致外國政府證書（CERTIFICATE TO FOREIGN GOVERNMENT，簡稱CFG），在這個證書上會記載有下列信息：
（1）證書編號；
（2）產(chǎn)品名稱（如擬出口的產(chǎn)品較多，會以附頁形式列出）；
（3）生產(chǎn)企業(yè)或者分銷商的名稱和地址；
（4）所載產(chǎn)品在美國市場上已有銷售；
（5）生產(chǎn)所載產(chǎn)品的工廠符合GMP的要求；
（6）簽署人簽名、職位、單位；
（7）公證人簽名、所屬公證機構(gòu)、公證權(quán)截止日期；
（8）證書生效期、有效期。

（二）由生物制品評價研究中心（CBER）負責管理的產(chǎn)品
根據(jù)1991年CDRH和CBER之間的諒解備忘錄，有部分醫(yī)療器械由CBER負責管理，具體項目如下：
（1）與生物試劑共同使用的質(zhì)量評價（QA）試劑。
（2）用于許可的生物制品的血漿去除機。
（3）用于血庫的儀器、軟件及數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。
（4）用于供體篩查檢測的試劑，如：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒核心抗體（HBc）、丙型肝炎病毒（HCV）等。
（5）血紅細胞試劑。
（6）用于HIV-1/2和HTLV-I/II檢測的試劑。
（7）填充RhoD的注射器/采血管（syringes）。
（三）收費情況
FDA依據(jù)美國聯(lián)邦法律的規(guī)定，對涉及醫(yī)療器械的不同種類的申請項目規(guī)定了不同的收費標準，表3給出了FDA在2008-2012年這段時間內(nèi)，對不同種類醫(yī)療器械申請項目執(zhí)行的收費標準：

表3 常見醫(yī)療器械注冊申請費用一覽表
注：①收入總額或銷售額小于3000萬美元的公司申請第一個PMA時，F(xiàn)DA將給予其豁免PMA收費的優(yōu)惠政策。
②當產(chǎn)品設(shè)計或者性能發(fā)生重大變化，或者器械具有新的預(yù)期用途并且通常需要臨床數(shù)據(jù)來支持。
③產(chǎn)品組成、原材料、設(shè)計、規(guī)格、軟件、顏色添加劑和標簽發(fā)生重大變化。
④諸如生產(chǎn)工藝、滅菌、標簽、軟件或者設(shè)計的次要變化。

2013年5月22日，總局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心（CMDE）發(fā)布《關(guān)于醫(yī)療器械注冊審評補充資料有關(guān)事宜的公告》（下稱《公告》），其中明確指出：自2013年6月1日起，審評中心對醫(yī)療器械注冊審評補充資料嚴格執(zhí)行“一次性發(fā)補”，對于未按規(guī)定補充資料的申請將給與“終止審查”或“不予注冊”的建議。

2014年10月1日實施的《醫(yī)療器械注冊管理辦法》（2014年總局令第4號）第二十八條規(guī)定：“技術(shù)審評機構(gòu)應(yīng)當一次告知需要補正的全部內(nèi)容。申請人應(yīng)當在1年內(nèi)按照補正通知的要求一次提供補充資料……申請人逾期未提交補充資料的，由技術(shù)審評機構(gòu)終止技術(shù)審評，提出不予批準的建議，國家食品藥品監(jiān)督管理總局核準后作出不予批準的決定?！?/p>

截至目前，“一次發(fā)補”已實施1年8個月，“退審”數(shù)量有何變化？

退審數(shù)量同比增長了68.58%。《公告》實施前連續(xù)12個月（2012年6月至2013年5月）審評中心發(fā)布的退審產(chǎn)品數(shù)量為541個；而《公告》實施后連續(xù)12個月（2013年6月至2014年5月）CMDE發(fā)布的“不予注冊”產(chǎn)品數(shù)量為912個。

影響“退審”數(shù)量變化的主要因素：

嚴格“一次發(fā)補”要求、申請數(shù)量、遞交資料質(zhì)量及審評員的審評尺度等。

2012年6月至2014年5月這24個月，申報資料要求與技術(shù)審評相關(guān)法規(guī)均未發(fā)生較大變動，因此這兩個因素對于“退審”的影響較小。那么，同期產(chǎn)品申報數(shù)量呢？僅上漲了6.15%。

這一時期，“發(fā)出補充通知”數(shù)量有何變化？這一數(shù)值下降了13.64%。

而另一個檢驗“一次發(fā)補”執(zhí)行情況的關(guān)鍵指標，是同一時期“發(fā)出補充通知”和“品種轉(zhuǎn)出”數(shù)量的比值。這個比值越接近“1”，說明“一次發(fā)補”的執(zhí)行效果越好?！豆妗穼嵤┣?2個月發(fā)出補充與品種轉(zhuǎn)出的比值為1.36，而此后12個月的比值降至1.01?？梢?，“一次發(fā)補”的執(zhí)行效果良好。

看了上面的數(shù)據(jù)是否覺得，這跟我有啥關(guān)系？別著急，馬上就有關(guān)系了?！巴藢彯a(chǎn)品數(shù)量”與“品種轉(zhuǎn)出數(shù)量”可以體現(xiàn)“退審率”?！耙淮伟l(fā)補”實施前后連續(xù)24個月的數(shù)據(jù)告訴我們，“退審率”從6%增加到了9%。也許你會說這也沒什么嘛，100份資料里僅僅增加了3個倒霉蛋。但2014年6月1日，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《注冊管理辦法》等規(guī)章陸續(xù)實施后，我們前面假設(shè)無變化的“遞交資料質(zhì)量”及“審評員審評尺度”兩個因素也會產(chǎn)生較大波動。這就意味著“退審數(shù)量”的更大波動哦~~~

2.哪些原因?qū)?dǎo)致退審？

依據(jù)《醫(yī)療器械注冊管理辦法》（總局令第4號）將導(dǎo)致食品藥品監(jiān)督管理部門作出不予注冊的決定的原因包括以下6種:

1、申請人逾期未提交補充資料的；

2、申請人對擬上市銷售醫(yī)療器械的安全性、有效性進行的研究及其結(jié)果無法證明產(chǎn)品安全、有效的；

3、注冊申報資料虛假的；

4、注冊申報資料內(nèi)容混亂、矛盾的；

5、注冊申報資料的內(nèi)容與申報項目明顯不符的；

6、技術(shù)審評機構(gòu)應(yīng)當一次告知需要補正的全部內(nèi)容。申請人應(yīng)當在1年內(nèi)按照補正通知的要求一次提供補充資料……申請人逾期未提交補充資料的，由技術(shù)審評機構(gòu)終止技術(shù)審評，提出不予批準的建議，國家食品藥品監(jiān)督管理總局核準后作出不予批準的決定。

當然還有托底條款“不予注冊的其他情形?！?/p>

3.退審后多久可以重新申請該產(chǎn)品注冊？

各位RA工作人員熟悉的16號令第二十五條規(guī)定：“注冊申請被終止審查的，在被終止審查后的6個月內(nèi)不得再次申請?！?strong>而在4號令中并未找到對應(yīng)條目，這是否意味著注冊人收到不予注冊決定后，遞交同一產(chǎn)品的注冊申請不再受時間限制。

但是，需提請各位注意的是：依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第650號）第六十五條之規(guī)定：“提供虛假資料或者采取其他欺騙手段取得醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、廣告批準文件等許可證件的，由原發(fā)證部門撤銷已經(jīng)取得的許可證件，并處5萬元以上10萬元以下罰款，5年內(nèi)不受理相關(guān)責任人及企業(yè)提出的醫(yī)療器械許可申請。”關(guān)于此條僅適用于已取得醫(yī)療器械注冊證的情形，還是同樣適用于因提供虛假資料而導(dǎo)致的不予注冊情形，需總局的進一步解釋。

4.退審后怎么辦？

退審后，申請人享有的權(quán)利

退審發(fā)生后，申請人享有申請復(fù)審和依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。另外，依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心2009年發(fā)布的相關(guān)規(guī)定，申請人享有索回部分注冊申報資料的權(quán)利。返還資料僅包括醫(yī)療器械注冊證原件及生產(chǎn)質(zhì)量體系考核報告原件。

2014年10月1日《醫(yī)療器械注冊管理辦法》等系列配套文件實施后，生產(chǎn)質(zhì)量體系考核報告原件不再作為注冊申報資料，而醫(yī)療器械延續(xù)注冊/變更注冊時也只需遞交醫(yī)療器械注冊證復(fù)印件。因此，申請人是否仍享有索回部分注冊申報資料的權(quán)利有待藥監(jiān)總局的進一步解釋。

不予退回的申報資料，如何遞交？

依據(jù)上文可知，申報資料中的多數(shù)是不予退還的，那么這部分資料如何進行再申請呢？以檢測報告為例，2013年國家食品藥品監(jiān)督管理總局行政受理中心曾明確：“對于退審后再次申報的醫(yī)療器械注冊申請,申報時可提交原注冊檢測報告復(fù)印件作為本次注冊時申報的注冊檢測報告。生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)對申報項目為退審后再次申報的情形進行說明,并提交該檢測報告復(fù)印件與原件一致的聲明。”當然，申請人還應(yīng)注意申報資料本身的有效期。

針對退審的說明性文件

對于退審后再次申請的相關(guān)問題，行政受理中心在2010年曾針對“重新注冊退審后再次申請”發(fā)表聲明：“企業(yè)在符合重新注冊申報資料的前提下，應(yīng)對退審意見中提出的和涉及的有關(guān)問題予以補充和完善，并提交針對退審意見逐項完善的說明和相應(yīng)的支持性資料?！?/p>

退審后的基本應(yīng)對步驟

綜上所述，退審后常規(guī)操作步驟為：1、明確退審后自身享有的權(quán)利；2、分析退審原因，作出決策；3、確定重新申請/申請復(fù)審/行政復(fù)議/行政訴訟時間，制定項目計劃，籌備相關(guān)資料。